各種届出様式（報告書・届出書・申請書ほか）

認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
介護保険（住所地特例）施設入所・退所連絡票（事業者向け）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（終了）届出書
須坂市記録情報提供申請書
介護給付費過誤返戻依頼書
住宅改修費支援事業手数料請求書
軽度者に対する福祉用具貸与
新・地域見守り安心ネットワーク
須坂市介護事故報告書
須坂市移動支援サービス事業者指定（更新）申請
介護保険福祉用具販売・住宅改修受領委任払取扱事業者登録

認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書

要介護認定有効期間の半数を超えて、ショートステイ（短期入所生活介護及び短期入所療養介護）の利用が見込まれる場合に、担当ケアマネジャーが届出するために必要な手続きです。

認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書 (Wordファイル: 16.5KB)

介護保険（住所地特例）施設入所・退所連絡票（事業者向け）

住所地特例対象施設を入・退所した時に須坂市に提出する届出書です。この連絡票は、住所地特例の適用の有無にかかわらず、すべての入・退所について須坂市へ（保険者へも）提出してください。

介護保険（住所地特例）施設入所・退所連絡票 (Excelファイル: 14.4KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー（介護支援専門員）に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容（作成依頼事業者など）に変更があった場合には届出が必要です。

居宅サービス計画作成依頼届出書 (Excelファイル: 14.6KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 27.3KB)

【小規模多機能型用】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼終了届出書 (Wordファイル: 29.8KB)

居宅サービス計画作成依頼（終了）届出書

介護保険のサービスを利用されていた方が、居宅（介護予防）サービス計画の作成依頼を終了する場合はすみやかに提出してください。

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼終了届出書 (Excelファイル: 12.2KB)

須坂市記録情報提供申請書

ケアマネジャーやサービス事業所が、ケアプラン作成のために必要があるときに受け持ちの方の認定にかかわる資料（調査内容・主治医意見書の内容）を情報提供して欲しいときに申請します。

須坂市記録情報提供申請書（様式第1号） (Wordファイル: 18.1KB)

【入所・加算用】須坂市記録情報提供申請書（様式第3号） (Wordファイル: 17.8KB)

介護給付費過誤返戻依頼書

すでに請求した介護給付費の明細書に誤りがあり、請求内容を訂正したい場合、請求の取下げを行い再請求いただく必要があります。

国保連合会での審査終了後に明細書を取下げる場合は、保険者に取下げを依頼してください。（過誤依頼）

同月過誤処理…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月を同月にすることで、過誤による返還額と請求による支払額を相殺し、差額調整します。

通常過誤…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月が異なるため、過誤による返還額が発生する月と再請求による支払い額が発生する月が別になります。

過誤返戻依頼書 (Excelファイル: 24.5KB)

過誤返戻依頼書（複数用） (Excelファイル: 22.5KB)

請求明細書等の取下げ方法について（希望返戻・過誤調整）（長野県国民健康保険団体連合会）

住宅改修費支援事業手数料請求書

居宅・予防介護支援の提供を受けていない要介護者等に対して「住宅改修が必要な理由書」を作成するなどの住宅改修費支援事業を行った場合に、手数料を請求するときに使用する様式です。

理由書作成手数料請求関係一式 (圧縮ファイル: 314.0KB)

軽度者に対する福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与については一定の要件を満たす場合は保険給付の対象となります。必ず「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」をご覧いただき、貸与までの流れ及び提出書類についてご確認ください。

軽度者に対する福祉用具貸与について (圧縮ファイル: 1.6MB)

新・地域見守り安心ネットワーク

在宅の介護を必要とする高齢者、ひとり暮らし高齢者、高齢者夫婦世帯及び重度心身障がい児者等の配慮を要する者（要配慮者）の、災害による事故や孤独死等の不測の事故を防ぐため、町の役員や団体のほかに、日常的に連絡を取り合っている親しい方や隣近所などを含めて、地域全体で要配慮者を見守ることのできる体制をつくっています。

新・地域見守り安心ネットワーク様式 (圧縮ファイル: 211.6KB)

避難行動要支援者名簿（新・地域見守り安心ネットワーク）