須坂市空き家バンク登録カード
登録番号	　　第　　　 号	分類	　□ 賃貸　　　　 □ 売却	
登録申込者		所有者名		
物件所在地		
希望価格	賃料（月額）：　　　　　　　　　　　 円　売却：　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
外観	間取り	
		
土地建物の概要等	面積	構造	補修の要否	補修の費用負担	
	土地	宅地	㎡	□ 木造	□ 補修は不要	□ 所有者負担	
	建物	１階	㎡	□ 軽量鉄骨造	□ 多少の補修は必要	□ 入居者負担	
		２階	㎡	□ 鉄筋コンクリート	□ 大幅な補修必要	□ その他	
		店舗	㎡	□ その他	□ 現在補修中	建築年	築 　　　　年	
		その他	㎡	土地の権利の種類	□ 所有権　　　 □借地権　 （　　　年）	
	間取り	１階	□ 居間(　　　）畳　□ 台所　　□ 風呂　　□ トイレ　□ その他(　　　）	
			□ 洋室（　　）畳　　(　　）畳　　　□ 和室（　　）畳　（　　）畳	
		２階	□ 洋室（　　）畳　　(　　）畳　　　□ 和室（　　）畳　（　　）畳	
			□ その他（　　　　　）	
権利関係の設定の有無	□ なし　　 □ 抵当権　　□ 根抵当権　□ その他(　　　　　　　　　　　）	
利　用　状　況	□ 未利用（　　　　）年 □ 別荘　□ 物置的使用 □ その他（　　　　　　）	
設備状況	電　気	□ 引き込み済み　 □ その他(　　　　　　　　　　 ）	
	ガ　ス	□ プロパンガス　 □ 都市ガス　 □ その他(　　　　　　　　）	
	風　呂	□ ガス　　　　　 □ 灯油　　　 □ 電気　　 □ その他（　　　　　　　）	
	水　道	□ 上水道　　　　 □ 簡易水道　 □ その他（　　　　　　　 ）	
	下水道	□ 下水道　　　　 □ 浄化槽　　 □ その他（　　　　　　　 ）	
	トイレ	□ 水洗　　　　　 □ 汲取り　　　　　　/　　　□ 和　　　 □ 洋	
	車　庫	□ 有（　　台）　 □ 無	庭	□ 有　　　 □ 無	
	物　置	□ 有　　　　　　 □ 無	家財の有・無	□ 有　　　 □ 無	
主要施設等への距離	□ 須坂駅	㎞	□ (　　 )駅	㎞	□ バス停	㎞	□ 市役所	㎞	
	□ 病院	㎞	□ 消防署	㎞	□ 警察署	㎞	□ 保育園	㎞	
	□ 小学校	㎞	□ 中学校	㎞	□ 高校	㎞	□ 公園	㎞	
	□ 温泉施設	㎞	□ スーパー	㎞	□ ホームセンター	㎞	□ 	㎞	
特記事項		
受　付　日	 年　　月　　日	現地確認日	 年　　月　　日	
登　録　日	 年　　月　　日	有効期限	 年　　月　　日	
登録抹消日	 年　　月　　日	□ 契約成立　　　□ 登録抹消　　　 □ その他