須坂市空き家バンク登録申込書
年　　月　　日

（あて先）須坂市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

須坂市空き家バンク事業実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第４第１項の規定により、下記のとおり登録したいので申込みます。

１　契約交渉等に関わる全てについて、媒介業者に媒介等を依頼します。併せて、同業者に対して、当該物件等に関する情報を提供することについて承諾します。

２　登録内容は、別紙須坂市空き家バンク登録カード（様式第２号）記載のとおりです。

（注）１　須坂市では、空き家バンク等を通じた情報の提供や、必要な連絡調整を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の売買、賃貸借等に関する契約交渉等に関しての媒介行為は、媒介業者が行います。この場合において、所有者等及び利用希望者に生じた損害については、須坂市は一切の責任を負いません。　
２　媒介等に係る報酬については、宅地建物取引法（昭和27年法律第 176号）第46条第１項の規定による額の範囲となります。
３　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）の趣旨に沿い、申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。