須坂市空き家バンク利用申込書
年　　月　　日
（あて先）須坂市長

申込者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

須坂市空き家バンク事業実施要綱第９第１項の規定により、下記のとおり空き家バンクの利用を申し込みます。
記
登録番号	第　　　　号	
利用希望者	氏名	続柄	年齢	
		本人		

				
				
電話番号		
ＦＡＸ番号		
E-mailアドレス		
利用目的		
備考		

（注）　個人情報の保護に関する法律の趣旨に従い、本申込書記載の個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。