（様式第１号）
須坂市勤労者互助会助成金交付申請書兼交付請求書
年　　月　　日　　
（あて先）須坂市勤労者互助会長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業所名

会員名　　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

年度須坂市勤労者互助会助成金の交付について、交付を受けたいので、須坂市勤労者互助会助成金交付要綱第３の規定により、証明書類を添えて下記のとおり申請・請求します。

記
１　交付申請額及び請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　円
２　申請する助成金の種類 ※該当する項目に〇をつけてください
・健康診断（１日又は半日 　１泊２日　　脳ドック　　インフルエンザ）

・メセナホール観劇等利用補助券
　　　  　
３　振込口座　　        
⑴	金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑵	支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑶	普通 ・ 当座
⑷	口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑸	（フリガナ）
⑹	口座名義人