（様式第４号）

須坂市中小企業退職金共済加入奨励補助金交付請求書
年　　月　　日　　
　　　（あて先）須坂市長
申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　2025年　　月　　日付け須坂市指令2024産第　　　　　号で交付決定兼確定通知のあった須坂市中小企業退職金共済加入奨励補助金を、須坂市中小企業退職金共済加入奨励補助金交付要綱第７の規定により、下記のとおり請求します。
記
　１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　内　　　訳　　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　すでに交付を受けた額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　残　　　　　　　額　　　　　　　　　　　円
　２　振込口座
金　融　機　関　名	　　　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　　　労働金庫　　　　　　　　本所
　　　　　　　　　　農　　協　　　　　　　　支所	
預　 金　 種　 別	普　通　・　当　座	
口　 座　 番　 号		

口　 座 　名　 義	フリガナ