（様式第１号）

須坂市中小企業退職金共済加入奨励補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　（あて先）須坂市長
申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　2023年度 須坂市中小企業退職金共済加入奨励補助金について、補助金の交付を受けたいので、須坂市中小企業退職金共済加入奨励補助金交付要綱第５の規定により、関係書類を添えて申請します。
　　なお、申請にあたって、申請者の課税・納税状況調査に同意します。
記
　１　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
　２　添付書類　　須坂市中小企業退職金共済掛金実績報告書（月別、個人別掛金内訳書）（様式第２号）
　　　　　　　　　　退職金共済手帳又は被共済者証の写し