※太線内のみ記入してください

（様式第１号）（第４条関係）
受付番号		　　須坂市シルキーホール使用許可申請書	
年　　月　　日
　（あて先）須坂市長
次のとおり申請します。	申　請　者	住所
氏名
（団体名）　　　
代表者名
使用責任者
連絡先　　　　　（　　　）	
使用日時	　　年　　月　　日（　　）　　時から
　　年　　月　　日（　　）　　時まで	入　　場予定人員	人	
		入場料	円	
目的		
区分	種別	時間	使用料	増徴額	備考	
	第１ホール	～	円	円		
	第２ホール	～	円	円		
	市民プラザ	～				
	計		円	円		
冷暖房	種別	単位	使用料	備考	
			冷房	暖房		
	第１ホール	時間	円	円		
	第２ホール	時間	円	円		
	計		円	円		
ピアノ	単位	使用料	備考	
	　　　　　　　　　回	円		
その他必要事項	
	備品等	懇親会　　有　・　無
パネル　　有（　　　枚）無
放送器具　有　・　無
マイク　　　（　　　本）		
				使用料合計	円