（様式第３号）（第７関係）

須坂市新規就農研修給付金請求書

年　　月　　日

（あて先）須坂市長

住所　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け須坂市指令　　　農第　　号で給付の決定のありました須坂市新規就農研修給付金を、須坂市新規就農研修給付金給付要綱第７の規定により、下記のとおり請求します。
　
記

　　　給付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

内訳　給付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　既受給額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　残　　　額　　　　　　　　　　　　　円

金融機関名	支店	
口座番号	１　普通
２　当座	
フリガナ		
口座名義		
その他の事項