（様式第６号）（第10関係）

須坂市ペレットストーブ等設備導入費補助事業達成状況報告書
（　　　年目）

　　年　　　月　　　日

（あて先）須坂市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　

　　　年度に実施した須坂市ペレットストーブ等設備導入費補助金交付事業に係る達成状況について下記のとおり報告します。

記
事業内容	対象になる設備等	ペレットストーブ	台	
		ペレットボイラー	台	
	１　設置完了	年　　月　　日	
	２　設置位置	
	
	３　ペレット供給者		
	４　使用期間	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
効果	ペレット使用量計	ｋｇ	

　（注）長野県産ペレットを使用したことがわかる書類（領収書又は納品書等の写し）及びその他市長が必要と認める書類を添付すること。
　　　　この報告書は、事業完了年度の翌年度から起算して３年間、毎年６月20日までに提出してください。