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事業所関連様式(地域密着型サービス、居宅介護支援、総合事業)

1.指定(新規・更新)関連様式集

2.介護給付費の算定に係る届出様式関係

指定(新規・更新)関連様式集

受付窓口:高齢者福祉課
提出部数:1部

地域密着型サービス・居宅介護支援

指定(更新)申請書

申請書には、各サービスの添付書類一式に記載された書類を添付し、指定の日の1か月前までに届け出てください。

変更届、廃止・休止・再開届

★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。
法人情報に関する変更については、法人ごとに1部作成し、提出してください。
その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類、所在地を記した一覧表を添付してください。 添付書類一覧に記載の書類を添付してください。

★事業所の廃止・休止等については、廃止・休止の日の1か月前までに届け出てください。

添付書類一覧

(新規指定申請・指定更新)
(変更届)

付表

付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護【Word形式:56KB】
付表3-1 地域密着型通所介護【Word形式:52KB】
付表3-2 地域密着型通所介護 一部実施【Word形式:37KB】
付表4 認知症対応型通所介護【Word形式:50KB】
付表4-2 認知症対応型通所介護 共用型【Word形式:51KB】
付表5 小規模多機能型居宅介護【Word形式:61KB】
付表6 認知症対応型共同生活介護【Word形式:54KB】
付表8 地域密着型老人福祉施設入所者生活介護【Word形式:75KB】
付表13 居宅介護支援【Word形式:45KB】

介護予防・日常生活支援総合事業

(新規指定申請・指定更新)
(変更届)
(廃止・休止・再開)

付表

参考様式(地域密着型サービス、総合事業共通)

参考様式1 勤務体制・勤務形態【Excel形式:24KB】
参考様式2 経歴書 管理者/サービス提供責任者/生活相談員【Word形式:43KB】
参考様式2-2 経歴書 計画作成担当者【Word形式:38KB】
参考様式2-3 経歴書 代表者【Word形式:38KB】
参考様式3 平面図【Excel形式:19KB】
参考様式4 居室面積一覧表【Excel形式:31KB】
参考様式5 設備・備品一覧表【Word形式:29KB】
参考様式6 苦情処理【Word形式:28KB】
参考様式7 サービス提供単位一覧表【Word形式:29KB】
参考様式9 誓約書(地域密着型サービス)【Word形式:68KB】
参考様式9-2 誓約書(総合事業)【Word形式:45KB】
参考様式9-3 誓約書(居宅介護支援)【Word形式:50KB】
参考様式11-1 介護支援専門員一覧【Word形式:32KB】
参考様式11-2 計画作成担当者一覧【Word形式:32KB】
参考様式12 協力医療機関【Word形式:27KB】
参考様式13 人員配置の考え方【Word形式:33KB】


給付費・事業費の算定に係る届出様式関係

提出期限:加算算定の前月15日まで
提出窓口:高齢者福祉課
提出部数:1部

地域密着型サービス

介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型・通所型共通)


(サービス種類別 添付書類)

添付書類一覧

各加算届出書等

別紙7 勤務形態一覧表【Excel形式:40KB】
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書【Excel形式:36KB】
別紙9-4 看取り看護体制に係る届出書【Excel形式:35KB】
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書【Excel形式:33KB】
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書【Excel形式:75KB】
別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出書【Excel形式:16KB】
別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出書【Excel形式:39KB】
別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書【Excel形式:40KB】
別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出書【Excel形式:26KB】
別紙16 サービス提供者体制の減算に関する届出書【Excel形式:33KB】
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書【Excel形式:17KB】
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書【Excel形式:15KB】
別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書【Excel形式:14KB】
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書【Excel形式:14KB】
別紙A 中山間地域等における小規模事業所確認書【Excel形式:34KB】
別紙B 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書【Excel形式:20KB】
別紙B-1 認知症加算計算書【Excel形式:13KB】
別紙B-2 常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)【Excel形式:16KB】
別紙C 中重度者ケア体制加算計算書【Excel形式:13KB】
別紙I 通所介護事業所規模区分確認書【Excel形式:44KB】
参考書式1 介護福祉士要件算定表(サービス提供体制強化加算用)【Excel形式:31KB】
(最終更新日:2018-10-09)

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 高齢者福祉課
TEL:026-248-9020
FAX:026-248-7208
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1