事業所関連様式（地域密着型サービス、居宅介護支援、総合事業、地域包括支援センター）
指定（新規・更新）関連様式集
受付窓口：高齢者福祉課提出部数：1部
押印は不要です。
地域密着型サービス・居宅介護支援
指定（更新）申請書
申請書には、各サービスの添付書類一式に記載された書類を添付し、指定の日の1か月前までに届け出てください。指定更新申請については、郵送や電子メールによる提出でも構いません。
変更届、廃止・休止・再開届
★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。法人情報に関する変更については、法人ごとに1部作成し、提出してください。
その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類、所在地を記した一覧表を添付してください。 添付書類一覧に記載の書類を添付してください。
★事業所の廃止・休止等については、廃止・休止の日の1か月前までに届け出てください。
付表（添付書類一覧）
新規指定申請・指定更新時に申請書に添付してください。また、各サービスの付表エクセルに、添付書類を記載したシートがありますので、確認してください。
参考様式
| 参考様式１ | 勤務表【ZIP形式：1,386KB】 |
| 参考様式２ | 管理者経歴書【Excel形式：15KB】 |
| 参考様式３ | 平面図【Excel形式：11KB】 |
| 参考様式４ | 設備等一覧表【Excel形式：68KB】 |
| 参考様式５ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【Excel形式：10KB】 |
| 参考様式６ | 誓約書【Excel形式：30KB】 |
| 参考様式７ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【Excel形式：10KB】 |
| 参考様式８ | 代表者経歴書【Excel形式：21KB】 |
指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書
同一事業所で複数のサービス指定等を受けていて、それぞれの指定等の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間を合わせて更新する際に提出してください。介護予防・日常生活支援総合事業
指定（更新）申請書
申請書には、各サービスの添付書類一式に記載された書類を添付し、指定の日の1か月前までに届け出てください。指定更新申請については、郵送や電子メールによる提出でも構いません。
（新規指定申請・指定更新）
変更届、廃止・休止・再開届
★事業所の名称及び所在地その他要綱で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。法人情報に関する変更については、法人ごとに1部作成し、提出してください。
その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類、所在地を記した一覧表を添付してください。
（変更届）
（廃止・休止・再開）
付表（添付書類一覧）
新規指定申請・指定更新時に申請書に添付してください。また、各サービスの付表エクセルに、添付書類を記載したシートがありますので、確認してください。
参考様式
| 参考様式1-1 | 勤務表 訪問型サービス【Excel形式：86KB】 |
| 参考様式1-2 | 勤務表 通所型サービス【Excel形式：240KB】 |
| 参考様式２ | 平面図【Excel形式：10KB】 |
| 参考様式３ | 設備等一覧表【Excel形式：24KB】 |
| 参考様式４ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【Excel形式：9KB】 |
| 参考様式５ | 誓約書【Excel形式：18KB】 |
給付費・事業費の算定に係る届出様式関係
提出期限：加算算定の前月15日まで提出窓口：高齢者福祉課
提出部数：1部
押印は不要です。
介護給付費算定に係る体制等の届出書
添付書類一覧
- 体制届一覧表記載要領 各サービス共通事項【Word形式：17KB】
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護【Word形式：37KB】
- 地域密着型通所介護【Word形式：48KB】
- 認知症対応型通所介護【Word形式：39KB】
- 小規模多機能型居宅介護【Word形式：37KB】
- 認知症対応型共同生活介護【Word形式：39KB】
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【Word形式：55KB】
- 看護小規模多機能型居宅介護【Word形式：44KB】
- 総合事業 通所型サービス（旧介護予防通所介護相当、緩和した基準によるもの共通）【Word形式：40KB】
- 総合事業 訪問型サービス（急介護予防訪問介護相当、緩和した基準によるもの共通）【Word形式：38KB】
各加算届出書等
地域包括支援センター関連書類
（最終更新日：2023-07-07）