事業所関連様式（地域密着型サービス、居宅介護支援、総合事業）
指定（新規・更新）関連様式集
受付窓口：高齢者福祉課提出部数：1部
地域密着型サービス・居宅介護支援
指定（更新）申請書
申請書には、各サービスの添付書類一式に記載された書類を添付し、指定の日の1か月前までに届け出てください。変更届、廃止・休止・再開届
★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。法人情報に関する変更については、法人ごとに1部作成し、提出してください。
その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類、所在地を記した一覧表を添付してください。 添付書類一覧に記載の書類を添付してください。
★事業所の廃止・休止等については、廃止・休止の日の1か月前までに届け出てください。
添付書類一覧
（新規指定申請・指定更新）- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護【Excel形式：16KB】
- 認知症対応型通所介護【Excel形式：19KB】
- 小規模多機能型居宅介護【Excel形式：17KB】
- 看護小規模多機能型居宅介護【Excel形式：17KB】
- 認知症対応型共同生活介護【Excel形式：17KB】
- 地域密着型通所介護【Excel形式：15KB】
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【Excel形式：18KB】
- 共生型地域密着型通所介護【Excel形式：14KB】
- 居宅介護支援【Excel形式：13KB】
（変更届）
付表
介護予防・日常生活支援総合事業
（新規指定申請・指定更新）（変更届）
（廃止・休止・再開）
付表
参考様式（地域密着型サービス、総合事業共通）
| 参考様式1 | 勤務体制・勤務形態【Excel形式：24KB】 |
| 参考様式2 | 経歴書 管理者/サービス提供責任者/生活相談員【Word形式：43KB】 |
| 参考様式2-2 | 経歴書 計画作成担当者【Word形式：38KB】 |
| 参考様式2-3 | 経歴書 代表者【Word形式：38KB】 |
| 参考様式3 | 平面図【Excel形式：19KB】 |
| 参考様式4 | 居室面積一覧表【Excel形式：31KB】 |
| 参考様式5 | 設備・備品一覧表【Word形式：29KB】 |
| 参考様式6 | 苦情処理【Word形式：28KB】 |
| 参考様式7 | サービス提供単位一覧表【Word形式：29KB】 |
| 参考様式9 | 誓約書（地域密着型サービス）【Word形式：68KB】 |
| 参考様式9-2 | 誓約書（総合事業）【Word形式：45KB】 |
| 参考様式9-3 | 誓約書（居宅介護支援）【Word形式：50KB】 |
| 参考様式11-1 | 介護支援専門員一覧【Word形式：32KB】 |
| 参考様式11-2 | 計画作成担当者一覧【Word形式：32KB】 |
| 参考様式12 | 協力医療機関【Word形式：27KB】 |
| 参考様式13 | 人員配置の考え方【Word形式：33KB】 |
給付費・事業費の算定に係る届出様式関係
提出期限：加算算定の前月15日まで提出窓口：高齢者福祉課
提出部数：1部
地域密着型サービス
介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型・通所型共通）
（サービス種類別 添付書類）
添付書類一覧
- 認知症対応型通所介護【Word形式：41KB】
- 小規模多機能型居宅介護【Word形式：41KB】
- 認知症対応型共同生活介護【Word形式：41KB】
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【Word形式：50KB】
- 地域密着型通所介護【Word形式：46KB】
- 看護小規模多機能型居宅介護【Word形式：44KB】
各加算届出書等
（最終更新日：2019-02-25）