事業所関連様式（地域密着型サービス、居宅介護支援、総合事業）
指定（新規・更新）関連様式集
受付窓口：高齢者福祉課提出部数：1部
押印は不要です。
地域密着型サービス・居宅介護支援
指定（更新）申請書
申請書には、各サービスの添付書類一式に記載された書類を添付し、指定の日の1か月前までに届け出てください。指定更新申請については、郵送や電子メールによる提出でも構いません。
変更届、廃止・休止・再開届
★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。法人情報に関する変更については、法人ごとに1部作成し、提出してください。
その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類、所在地を記した一覧表を添付してください。 添付書類一覧に記載の書類を添付してください。
★事業所の廃止・休止等については、廃止・休止の日の1か月前までに届け出てください。
添付書類一覧
従業者の資格証の写しは、看護師など人員配置基準に該当する資格について提出してください。（新規指定申請・指定更新）
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護【Excel形式：16KB】
- 認知症対応型通所介護【Excel形式：19KB】
- 小規模多機能型居宅介護【Excel形式：17KB】
- 看護小規模多機能型居宅介護【Excel形式：17KB】
- 認知症対応型共同生活介護【Excel形式：17KB】
- 地域密着型通所介護【Excel形式：15KB】
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【Excel形式：18KB】
- 共生型地域密着型通所介護【Excel形式：14KB】
- 居宅介護支援【Excel形式：13KB】
（変更届）
付表
介護予防・日常生活支援総合事業
（新規指定申請・指定更新）（変更届）
（廃止・休止・再開）
付表
参考様式（地域密着型サービス、総合事業共通）
| 参考様式1 | 勤務体制・勤務形態【ZIP形式：1,462KB】 |
| 参考様式2 | 経歴書 管理者/サービス提供責任者/生活相談員【Word形式：43KB】 |
| 参考様式2-2 | 経歴書 計画作成担当者【Word形式：38KB】 |
| 参考様式2-3 | 経歴書 代表者【Word形式：38KB】 |
| 参考様式3 | 平面図【Excel形式：19KB】 |
| 参考様式4 | 居室面積一覧表【Excel形式：31KB】 |
| 参考様式5 | 設備・備品一覧表【Word形式：29KB】 |
| 参考様式6 | 苦情処理【Word形式：28KB】 |
| 参考様式7 | サービス提供単位一覧表【Word形式：29KB】 |
| 参考様式9 | 誓約書（地域密着型サービス）【Word形式：68KB】 |
| 参考様式9-2 | 誓約書（総合事業）【Word形式：45KB】 |
| 参考様式9-3 | 誓約書（居宅介護支援）【Word形式：50KB】 |
| 参考様式11-1 | 介護支援専門員一覧【Word形式：32KB】 |
| 参考様式11-2 | 計画作成担当者一覧【Word形式：32KB】 |
| 参考様式12 | 協力医療機関【Word形式：27KB】 |
| 参考様式13 | 人員配置の考え方【Word形式：33KB】 |
給付費・事業費の算定に係る届出様式関係
提出期限：加算算定の前月15日まで提出窓口：高齢者福祉課
提出部数：1部
押印は不要です。
介護給付費算定に係る体制等の届出書
体制等状況一覧表で「割引」を「あり」と記載する場合は、別紙5を添付してください。
添付書類一覧
- 認知症対応型通所介護【Word形式：45KB】
- 認知症対応型共同生活介護【Word形式：44KB】
- 看護小規模多機能型居宅介護【Word形式：51KB】
- 小規模多機能型居宅介護【Word形式：42KB】
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【Word形式：61KB】
- 地域密着型通所介護【Word形式：51KB】
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護【Word形式：43KB】
- 通所型サービス（旧介護予防通所介護相当、緩和した基準によるもの共通）【Word形式：45KB】
各加算届出書等
地域包括支援センター関連書類
（最終更新日：2021-10-15）