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医療費が高額になったとき(高額療養費)

医療費の自己負担額(一部負担金)が高額になった場合、医療機関等へ支払った後、申請して認められると自己負担額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。
自己負担限度額は、診療月が1月~7月は前々年の収入、8月~12月は前年の収入を基に判定します。(自己負担限度額の切り替えは毎年8月に行われます。)
高額療養費支給対象となりました世帯には、勧奨通知(申請書)を、およそ3か月後に郵送いたします。
 
【申請に必要なもの】
  • 保険証
  • 申請書
  • 世帯主のはんこ
  • 領収書
  • 口座番号のわかるもの
 
申請書ダウンロード(こちらの申請書でも申請可能です)
 
【払い戻しの時期】
医療機関からの診療報酬明細書を確認した後になりますので、通常、診療を受けた月から3か月後に支給となります。
 
下記リンクをクリックしてそれぞれの項目をご覧ください。
 1.70歳未満の人の場合
 2.70歳以上75歳未満の人の場合
 3.75歳到達月の自己負担限度額
 4.70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算する場合
 5.高額な外来診療を受診する場合・入院する場合(限度額適用認定証)
 6.入院時の食事代
 7.高額医療・高額介護合算制度
 8.特定の病気で長期治療を要するとき

1.70歳未満の人の場合

計算の条件

  • 暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)
  • 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  • 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
 
差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外になります。
食事代については「6.入院時の食事代」をご覧ください。

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額(月額)
適用区分 所得区分 3回目まで 4回目以降※
旧ただし書所得
901万円超
252,600円
(医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算します)
140,100円
旧ただし書所得
600万円超~901万円以下
167,400円
(医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算します)
93,000円
旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算します)
44,400円
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

旧但し書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いた額のことです。
 
「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請ができます。
詳しくは「5.高額な外来診療を受診する場合・入院する場合(限度額適用認定証)」をご覧ください。

高額療養費の支給を年4回以上受けたとき

過去12か月間(1年間)に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が申請により支給されます。
支給例

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

同一世帯で1か月につき21,000円以上の自己負担額が複数あり、 それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
【例】 一般国民健康保険加入者の太郎さん一家の場合
1か月の自己負担額がそれぞれ、
  • 太郎さん(35歳) 45,000円(外来)
  • 陽子さん(28歳) 10,000円(外来)
  • さくらちゃん(8歳) 60,000円(入院)
まず、陽子さんは21,000円を超えないので対象外となります。
次に 21,000円を超える太郎さんとさくらちゃんを合算し、医療費の総額を計算します。
  • 太郎さんの医療費は、
    45,000円÷3×10=150,000円
  • さくらちゃんの医療費は、
    60,000円÷3×10=200,000円
  • 太郎さん一家の合算の医療費の総額は、
    150,000円+200,000円=350,000円
 
1 合算の自己負担限度額は、
80,100円+(350,000円-267,000円)×0.01=80,930円
2 払い戻される合算の高額療養費は、
105,000円-80,930円=24,070円 となります。

2.70歳以上75歳未満の人の医療費が高額となった場合

外来(個人単位)と世帯単位(入院・外来)を別々に考えます。
差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外になります。
食事代については「6.入院時の食事代」をご覧ください。

自己負担限度額(月額)

平成29年7月までの自己負担限度額(月額)
区分 外来(個人単位)の限度額

世帯単位の限度額

入院+外来

一般 12,000円 57,600円
現役並み所得者 44,400円

80,100円+(医療費-267,000円)×1パーセント

【44,400円】(※)

低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円
(※)【】内は、過去1年間に4回以上発生した場合の、4回目以降の限度額


平成29年8月から平成30年7月までの自己負担限度額(月額)
区分 外来(個人単位)の限度額

世帯単位の限度額

入院+外来

一般 14,000円
<年間額上限額144,000円>(※1)
57,600円
【44,400円】(※2)
現役並み所得者 57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1パーセント

【44,400円】(※2)

低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円
(※1)年間上限額は、平成29年8月から平成30年7月までの累計額に対して適用されます。
(※2)【】内は、過去1年間に4回以上発生した場合の、4回目以降の限度額


平成30年8月からの自己負担限度額(月額)
区分 外来(個人単位)の限度額

世帯単位の限度額

入院+外来

一般 18,000円
<年間上限額144,000円>(※4)
57,600円
【44,400円】(※5)
現役並み所得者Ⅲ
(課税所得690万円以上)(※1)
252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1パーセント
【140,100円】(※5)
現役並み所得者Ⅱ
(課税所得380万円以上)(※1)
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1パーセント
【93,000円】(※5)
現役並み所得者Ⅰ
(課税所得145万円以上)(※1)
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1パーセント
【44,400円】(※5)
低所得者Ⅱ(※2) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(※3) 8,000円 15,000円
(※1)現役並み所得者・・・同一世帯に市民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人。ただし、昭和20年1月2日以降生まれで70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯のうち、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の旧ただし書所得の合計額が210万以下の場合は「一般」の区分となります。
また収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であれば、申請により「一般」の区分と同様になります
(※2)低所得者Ⅱ・・・市民税非課税の世帯に属する人(低所得者Ⅰ以外の人)。
(※3)低所得者Ⅰ・・・市民税非課税の世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額80万円として計算)を差し引いたとき0円となる人。
(※4)年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
(※5)【】内は、過去1年間に4回以上発生した場合の、4回目以降の限度額
 
低所得者Ⅰ・Ⅱの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請ができます。
70歳以上の所得区分が現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用認定証」が必要となります。
詳しくは「5.高額な外来診察を受診する場合・入院する場合(限度額適用認定証)」をご覧ください。

高額療養費の計算方法

下記の1→2→3の順番で計算します。
1 外来の場合
個人の暦月ごとすべての自己負担額を合算して自己負担額を超えた分が高額療養費となります。
2 入院の場合
所得区分が低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰの人は世帯単位の限度額(入院+外来)を超えた分が高額療養費となります。
所得区分が一般、現役並み所得者の人は世帯単位の限度額(入院+外来)を超える支払いはありません。

3 世帯単位(入院及び外来の場合)
同一世帯で70歳以上の人の、個々の外来を合算した自己負担額(1で外来の限度額を超えた分は除く)と個々の入院の自己負担額(上記2で入院の限度額を超えた分は除く)を合計し、それが世帯単位の限度額を超えた分が高額療養費となります。
※ 入院、外来とも1円から合算対象となります。

申請により高額療養費として支給されます。
現役並み所得者は世帯単位の高額療養費が過去12か月に4回以上あった場合、自己負担限度額が下がります。
該当月の自己負担限度額(月額)の表をご覧ください。
75歳到達月の場合は、「3.75歳到達月の自己負担限度額」をご覧ください。

3.75歳到達月の自己負担限度額

75歳の誕生日の月は、誕生日前の国民健康保険と誕生日後の後期高齢者医療保険制度における自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1の額となります。

次に該当する方についても同様となります。
  • 社会保険等の被保険者などが75歳到達により、その扶養者が国民健康保険に加入した場合
  • 国民健康保険組合の組合員が75歳到達により組合員資格を喪失し、その組合員以外の被保険者が国民健康保険に加入した場合

※平成30年4月から、同じ都道府県の市区町村間で住所を異動した月は、異動前と異動後の限度額がそれぞれ2分の1となります。
 

4.70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算する場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、合算することができます。この場合の計算方法は次のとおりです。
(1)70歳以上75歳未満の自己負担限度額をまず計算します。
自己負担限度額は下記項目をご覧ください。
・70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額(月額)
(2)上記で計算した金額に70歳未満の人の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の人の自己負担限度額を適用して計算します。
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算する場合

5.高額な外来診療を受診する場合・入院する場合(限度額適用認定証)

高額な外来診療を受診する場合・入院する場合、事前に申請することにより、「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。申請した月の初日から対象となります。医療機関に提示することにより、医療費が自己負担限度額までの支払いとなります。
70歳以上の所得区分が現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用認定証」が必要となります。
所得区分が低所得者Ⅰ・Ⅱの方は入院時に係る食事代も減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付となります。
所得区分については高額療養費の項目をご覧ください。

1.70歳未満の場合
2.70歳以上75歳未満の人の場合

「限度額適用認定証」の有効期限

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限は毎年7月末日です。引き続き必要な方は、再度申請してください。
【申請に必要なもの】
  • 保険証
  • 申請書
  • 世帯主のはんこ
申請書ダウンロード
※国民健康保険税を滞納している世帯の方には交付できない場合があります。
 
【受付場所】
健康づくり課 窓口4番

6.入院時の食事代

入院したときの食事代は、下表の標準負担額を自己負担します。
区分 標準負担額(1食あたり)
平成30年3月まで 平成30年4月以降
一般(下記以外の人) 360円 460円
市民税非課税世帯
又は低所得者Ⅱ
90日(※注1)までの入院 210円 210円
90日を越える入院 160円 160円
低所得者Ⅰ 100円 100円
(※注1)過去12か月の入院日数
  • 市民税非課税世帯または低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰ、指定難病患者、小児慢性特定疾病患者についての負担額は据え置かれます。
  • 平成28年4月1日において、既に1年を超えて精神病床に入院している方の負担額は経過措置として据え置かれます。
  • 合併症等により転退院した場合、同日内に再入院する方についても、経過措置として据え置かれます。
関連リンク

平成28年4月から 入院時の食費の負担額が変わります(厚生労働省のページ)

療養病床(※注2)に入院したときの食費・居住費

65歳以上の人が療養病床に入院したときの食費と居住費は、下表の標準負担額を自己負担します。

(※注2)主として長期にわたり療養を必要とする患者を収容するための病床ですが、療養病床に該当するかどうかは、入院先の医療機関にご確認ください。
療養病床 一般病床・精神病床等
医療区分Ⅰ 医療区分Ⅱ・Ⅲ
療養病床入院時の食費と居住費
65歳
未満
一般所得 食費 一食460円(平成30年4月~)
低所得 食費 一食210円(※注3)
65歳
以上
一般所得

食費 一食460円(※注4)

居住費 一日320円

食費 一食460円
(平成30年4月~)

居住費 0円
食費 一食460円
(平成30年4月~)
低所得Ⅱ

食費 一食210円(※注3)

居住費 一日320円

食費 一食210円

居住費 0円
食費 一食210円(※注3)
低所得Ⅰ
(70歳以上のみ)

食費 一食130円(※注5)

居住費 一日320円

食費 一食100円

居住費 0円
食費 一食100円
(※注3)入院日数が90日を超える者は、一食160円
(※注4)一部医療機関では420円の場合があります
(※注5)老齢福祉年金を受給している場合は、一食100円、居住費0円
 
  • 低所得Ⅱ、低所得:(健保)被保険者が市町村民税非課税、(国保)世帯の被保険者全員が市町村民税非課税、(後期)世帯全員が市町村民税非課税
  • 低所得Ⅰ:(健保)被保険者および被扶養者の所得が一定以下、(国保)世帯の被保険者全員の所得が一定以下、(後期)世帯全員の所得が一定以下


市民税非課税世帯、低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰの人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。医療機関に提示しなかった場合は、申請により差額分を支給します。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」については、「5.入院する場合(限度額適用認定証)」をご覧ください。
所得区分は、下記の自己負担限度額をご覧ください。

1.70歳未満の人の場合
2.70歳以上75歳未満の人の場合


【申請に必要なもの】
  • 保険証
  • 申請書
  • 世帯主のはんこ
  • 口座番号のわかるもの
申請書ダウンロード

7.高額医療・高額介護合算制度

同一世帯において、8月から翌年7月までの1年間の国民健康保険と介護保険による自己負担額の合計(高額療養費として払い戻された額、保険診療外の費用や入院中の食事療養標準負担額等は除く)が、高額医療・高額介護合算療養費限度額を超える場合、申請により超えた額が支給されます。
詳しくは下記リンク先をご覧ください。

8.特定の病気で長期治療を要するとき

厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全など)の方は、国民健康保険で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担額が、医療機関ごと、入院・外来ごとに1か月10,000円(人工透析を必要とする慢性腎不全で70歳未満の上位所得者については、自己負担額が20,000円)となります。
申請には医師の証明等が必要となりますので、国民健康保険の窓口(市役所1階健康づくり課 窓口4番)にお問い合わせください。
(最終更新日:2018-08-08)

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 健康づくり課
TEL:026-248-9018
FAX:026-251-2459
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1