ページの先頭です。 ▼メニューを飛ばして本文へ

▼ページ本文はここから

第三者行為の届出様式

件名
担当課
内容 ダウンロード
第三者行為の届出様式
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
交通事故等の第三者行為が原因で介護サービスを利用したときに届出をするための書類です。
・第三者行為による傷病届
・事故状況発生報告書
・交通事故証明書※
・念書
・誓約書
※交通事故証明書が取得できないときは「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。
介護保険第三者行為届出書類一式をダウンロード
介護保険第三者行為届出書類一式
572.8 KB

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 高齢者福祉課
TEL:026-248-9020
FAX:026-248-7208
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1