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様式集(介護保険の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
介護保険住宅改修費支給手続きの流れ
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修の手続きの流れの説明
をダウンロード
27.5 KB
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事届出書(工事前)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
工事前に提出する書類です。
提出の際は添付書類をご確認ください。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事届出書(Word)をダウンロード
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事届出書(Word)
44.5 KB 1/2
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事届出書(PDF)をダウンロード
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事届出書(PDF)
101.6 KB 2/2
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(工事後)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
工事後に提出する報告書です。
提出の際は添付書類をご確認ください。
保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(工事後)(word)をダウンロード
保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(工事後)(word)
55.5 KB 1/2
保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(工事後)(PDF)をダウンロード
保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(工事後)(PDF)
129.8 KB 2/2
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
特定福祉用具を購入した場合の保険給付費の支給申請書です。提出の際は添付書類をご確認ください。
保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Word)をダウンロード
保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Word)
59.5 KB 1/2
保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF)をダウンロード
保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF)
113.5 KB 2/2
介護保険被保険者証再交付申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険被保険者証の再交付申請
※マイナンバー(個人番号)対応様式
介護保険被保険者証再交付申請書(PDF)をダウンロード
介護保険被保険者証再交付申請書(PDF)
58.9 KB 1/2
介護保険被保険者証再交付申請書(Excel)をダウンロード
介護保険被保険者証再交付申請書(Excel)
16.3 KB 2/2
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険の要介護等の認定申請(新規・更新)
※マイナンバー(個人番号)対応様式
をダウンロード
54.2 KB
介護保険負担割合証再交付申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
紛失・消失・破損等により負担割合証の再交付が必要な時に申請します。
代理人による申請の際は本人の委任が必要です。
また、提出の際に本人確認をしておりますので免許証等お持ちください。
介護保険負担割合証再交付申請書(PDF)をダウンロード
介護保険負担割合証再交付申請書(PDF)
62.2 KB 1/2
介護保険負担割合証再交付申請書(Excel)をダウンロード
介護保険負担割合証再交付申請書(Excel)
24.5 KB 2/2
介護保険負担限度額認定申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請
※マイナンバー(個人番号)対応様式
をダウンロード
154.3 KB
介護給付費過誤返戻依頼書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
同月過誤処理…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月を同月にすることで、過誤による返還額と請求による支払額を相殺し、差額調整します。
通常過誤…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月が異なるため、過誤による返還額が発生する月と再請求による支払い額が発生する月が別になります。
過誤返戻依頼票(1件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(1件の場合)
37.5 KB 1/4
過誤返戻依頼票(1件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(1件の場合)
90.2 KB 2/4
過誤返戻依頼票(複数件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(複数件の場合)
27.6 KB 3/4
過誤返戻依頼票(複数件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(複数件の場合)
194.2 KB 4/4
住宅所有者の承諾書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
被保険者が住宅改修を行う住宅の所有者でない場合に必要です。
住宅所有者の承諾書をダウンロード
住宅所有者の承諾書
27 KB 1/4
住宅所有者の承諾書をダウンロード
住宅所有者の承諾書
67.7 KB 2/4
住宅所有者の承諾書(賃貸の場合)をダウンロード
住宅所有者の承諾書(賃貸の場合)
30.5 KB 3/4
住宅所有者の承諾書(賃貸の場合)をダウンロード
住宅所有者の承諾書(賃貸の場合)
105.5 KB 4/4

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TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
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