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様式集(介護保険の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
介護保険の住宅改修
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
工事前に提出する書類と、工事完了後に提出する書類があります。
必ず「住宅改修の手引き」をご覧いただき、提出書類をご確認ください。

※工事前に提出の「住宅改修が必要な理由書」はケアマネジャーが作成する書類です。ケアマネジャーがいない場合は地域包括支援センターへご相談ください。
地域包括支援センター(電話:026-245-4566)

【必読】住宅改修の手引きをダウンロード
【必読】住宅改修の手引き
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介護保険の住宅改修書類一式をダウンロード
介護保険の住宅改修書類一式
2 MB 2/2
介護保険被保険者証再交付申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険被保険者証の再交付申請
※マイナンバー(個人番号)対応様式
介護保険被保険者証再交付申請書(PDF)をダウンロード
介護保険被保険者証再交付申請書(PDF)
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介護保険被保険者証再交付申請書(Excel)をダウンロード
介護保険被保険者証再交付申請書(Excel)
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介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険の要介護等の認定申請(新規・更新)
※マイナンバー(個人番号)対応様式
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54.2 KB
介護保険負担割合証再交付申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
紛失・消失・破損等により負担割合証の再交付が必要な時に申請します。
代理人による申請の際は本人の委任が必要です。
また、提出の際に本人確認をしておりますので免許証等お持ちください。
介護保険負担割合証再交付申請書(PDF)をダウンロード
介護保険負担割合証再交付申請書(PDF)
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介護保険負担割合証再交付申請書(Excel)をダウンロード
介護保険負担割合証再交付申請書(Excel)
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介護保険負担限度額認定申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請
※マイナンバー(個人番号)対応様式
をダウンロード
154.3 KB
介護保険(介護予防)特定福祉用具購入
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
特定福祉用具を購入した場合の保険給付費の支給申請書
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159.2 KB
介護給付費過誤返戻依頼書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
同月過誤処理…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月を同月にすることで、過誤による返還額と請求による支払額を相殺し、差額調整します。
通常過誤…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月が異なるため、過誤による返還額が発生する月と再請求による支払い額が発生する月が別になります。
過誤返戻依頼票(1件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(1件の場合)
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過誤返戻依頼票(1件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(1件の場合)
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過誤返戻依頼票(複数件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(複数件の場合)
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過誤返戻依頼票(複数件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(複数件の場合)
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
認定を受けた方が介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)の作成が必要です。

ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容(作成依頼事業者など)に変更があった場合には届出が必要です。
※マイナンバー(個人番号)対応様式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)
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小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(PDF)をダウンロード
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(PDF)
110 KB 3/4
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(Word)をダウンロード
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(Word)
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居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険のサービスを利用されていた方が、居宅(介護予防)サービス計画の作成依頼を終了する場合はすみやかに提出してください。
※マイナンバー(個人番号)対応様式
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(PDF)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(PDF)
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居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(Excel)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(Excel)
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軽度者に対する福祉用具貸与関係書類(ケアマネジャー向け)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
軽度者に対する福祉用具貸与については一定の要件を満たす場合は保険給付の対象となります。
必ず「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」をご覧いただき、貸与までの流れ及び提出書類についてご確認ください。

【必読】軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについてをダウンロード
【必読】軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて
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軽度者に対する福祉用具貸与 書類一式をダウンロード
軽度者に対する福祉用具貸与 書類一式
1.5 MB 2/2

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1