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様式集(後期高齢者医療の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
【後期高齢】委任状
担当課:健康福祉部健康づくり課
支給申請書の申請者と、振込先の口座名義人が違うとき。
※申請書の裏面に印刷していただいても構いません。
委任状をダウンロード
委任状
81.4 KB
【後期高齢】振込口座変更届
担当課:健康福祉部健康づくり課
医療給付用に登録している口座を変更するとき。
振込口座変更届をダウンロード
振込口座変更届
121.1 KB
【後期高齢】特定疾病認定申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
後期高齢者医療制度の被保険者で、慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群を患っている方が、特定疾病認定を受ける場合に提出してください。
特定疾病認定申請書をダウンロード
特定疾病認定申請書
93.4 KB
【後期高齢】療養費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
・やむを得ない事情で保険証を持たずに診療を受けたり、保険診療を取扱っていない医療機関にかかったりしたとき。
・コルセットなど治療に必要な補装具を購入したとき。
・やむを得ない理由で、医師の指示による転院などの移送に費用がかかったとき、広域連合が必要と認めたとき。
療養費支給申請書をダウンロード
療養費支給申請書
132.8 KB 2/2
【後期高齢】葬祭費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
被保険者が死亡した場合に、葬儀を行った方などが葬祭費の支給を受けるとき。
葬祭費支給申請書をダウンロード
葬祭費支給申請書
170 KB
【後期高齢】被保険者証・限度額適用・標準負担額認定証の再交付
担当課:健康福祉部健康づくり課
被保険者証・限度額適用・標準負担額認定証の再交付の手続き
被保険者証等の再交付をダウンロード
被保険者証等の再交付
31.3 KB
【後期高齢】誓約書兼口座変更届
担当課:健康福祉部健康づくり課
※葬祭費支給申請書の添付書類です。
※被保険者が死亡した場合、他の医療給付用に登録している口座に振り込めない可能性があるため、葬祭費の支給申請に併せて事前に届けます。
誓約書兼口座変更届をダウンロード
誓約書兼口座変更届
128.7 KB
【後期高齢】送付先変更届
担当課:健康福祉部健康づくり課
住民基本台帳上の住所以外の住所に、後期高齢者医療に係る帳票等の送付を希望する場合に提出してください。
送付先変更届をダウンロード
送付先変更届
60.8 KB
【後期高齢】限度額適用・標準負担額減額認定申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
住民税非課税世帯の方で高額な外来診療時や入院時に医療機関に提示すると、自己負担限度額までの支払いになる認定証の申請書です。
限度額適用・標準負担額減額認定申請書をダウンロード
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
34.5 KB
【後期高齢】障害認定申請書・障害認定申請撤回届出書
担当課:健康福祉部健康づくり課
65歳以上75歳未満の一定の障害をお持ちの方が後期高齢者医療制度に加入する場合、障害認定申請を撤回する場合に提出してください。
障害認定申請書・障害認定申請撤回届書をダウンロード
障害認定申請書・障害認定申請撤回届書
103.5 KB

16 件のうち 1 件目から 10 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1