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様式集(医療の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
【福祉医療】須坂市福祉医療費受給者証交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
福祉医療費受給者証の新規交付申請書
申請には、はんこ、保険証、預金通帳、障害者等の方はそれを証明する手帳等が必要になります。
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【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金受給者変更等届出書・受給者証再交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
住所・氏名・加入医療保険・振込口座の変更、受給者証の再交付の申請書
申請には、はんこが必要になります。(※保険証の変更には新しい保険証を御持参ください。)
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【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
県外での受診があったとき、医療機関で受給者証の提示をしなかったときは、こちらの申請書にご記入いただき、窓口にて申請出来ます。
お手続きには受給対象者の受給者証・受診されたときの領収書・はんこが必要になります。
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【養育医療】世帯調書
担当課:健康福祉部健康づくり課
須坂市養育医療給付申請書に添付する調書です。
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世帯調書の記入例をダウンロード
世帯調書の記入例
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所得税額等を証明する書類についてをダウンロード
所得税額等を証明する書類について
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【養育医療】未熟児養育医療給付制度のご案内
担当課:健康福祉部健康づくり課
母子保健法第20条に基づき、身体の発育が未熟なまま生まれ、指定医療機関の医師の判断により、入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を最長1歳の誕生日の前々日まで、公費により一部負担する制度です。
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【養育医療】須坂市養育医療券再交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
医療券を紛失または、汚損したときに再交付を受ける場合に提出してください。
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【養育医療】須坂市養育医療意見書
担当課:健康福祉部健康づくり課
須坂市養育医療給付申請書に添付する医師の意見書です。
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【養育医療】須坂市養育医療給付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
養育医療費の給付を受けるための申請書です。
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須坂市養育医療給付申請書
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須坂市養育医療給付申請書をダウンロード
須坂市養育医療給付申請書
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須坂市養育医療給付申請書をダウンロード
須坂市養育医療給付申請書
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【養育医療】須坂市養育医療給付継続協議書
担当課:健康福祉部健康づくり課
養育医療券の有効期限を過ぎて継続する場合の協議書です。
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9 件のうち 1 件目から 9 件目まで表示しています。

このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1