様式集(医療の検索結果)
件名 担当課 |
内容 | ダウンロード |
【福祉医療】須坂市福祉医療費受給者証交付申請書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
福祉医療費受給者証の新規交付申請書
申請には、保険証、預金通帳、障害者等の方はそれを証明する手帳等が必要になります。 |
231 KB |
【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金受給者変更等届出書・受給者証再交付申請書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
住所・氏名・加入医療保険・振込口座の変更、受給者証の再交付の申請書
申請には、本人確認ができるものが必要になります。(※保険証の変更には新しい保険証を御持参ください。) |
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【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金支給申請書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
県外での受診があったとき、医療機関で受給者証の提示をしなかったときは、こちらの申請書にご記入いただき、窓口にて申請出来ます。
お手続きには受給対象者の受給者証・受診されたときの領収書が必要になります。 |
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【養育医療】世帯調書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
須坂市養育医療給付申請書に添付する調書です。 |
世帯調書79.2 KB 1/2 |
【記入例】世帯調書124.9 KB 2/2 | ||
【養育医療】未熟児養育医療給付制度のご案内 担当課:健康福祉部医療保険課 |
母子保健法第20条に基づき、身体の発育が未熟なまま生まれ、指定医療機関の医師の判断により、入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を最長1歳の誕生日の前々日まで、公費により一部負担する制度です。 |
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【養育医療】須坂市養育医療券再交付申請書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
医療券を紛失または、汚損したときに再交付を受ける場合に提出してください。 |
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【養育医療】須坂市養育医療意見書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
須坂市養育医療給付申請書に添付する医師の意見書です。 |
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【養育医療】須坂市養育医療給付申請書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
養育医療費の給付を受けるための申請書です。 |
須坂市養育医療給付申請書95.4 KB 1/2 |
【記入例】須坂市養育医療給付申請書117.6 KB 2/2 | ||
【養育医療】須坂市養育医療給付継続協議書 担当課:健康福祉部医療保険課 |
養育医療券の有効期限を過ぎて継続する場合の協議書です。 |
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