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様式集(健康・福祉の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
01【利用者向け】補装具・日常生活用具申請様式
担当課:健康福祉部福祉課
・補装具費支給申請書
・須坂市重度障害者等日常生活用具給付申請書
01_補装具費支給申請書をダウンロード
01_補装具費支給申請書
58 KB 1/2
02_須坂市重度障害者等日常生活用具給付申請書をダウンロード
02_須坂市重度障害者等日常生活用具給付申請書
45.5 KB 2/2
02【事業所向け】障害福祉サービス等様式
担当課:健康福祉部福祉課
・過誤申立て依頼書
01_過誤申立て依頼書をダウンロード
01_過誤申立て依頼書
12.9 KB
03【事業所向け】移動支援サービス様式
担当課:健康福祉部福祉課
・須坂市移動支援サービス事業者指定申請書(様式第6号)
・移動支援サービス事業者向け申請書式(様式第7号)
・須坂市移動支援サービス費請求書類(10号・11号・12号)
01_須坂市移動支援サービス事業者指定申請書(様式第6号)をダウンロード
01_須坂市移動支援サービス事業者指定申請書(様式第6号)
43 KB 1/3
02_移動支援サービス事業者向け申請書式(様式第7号)をダウンロード
02_移動支援サービス事業者向け申請書式(様式第7号)
24.5 KB 2/3
03_須坂市移動支援サービス費請求書類(10号・11号・12号)をダウンロード
03_須坂市移動支援サービス費請求書類(10号・11号・12号)
27.7 KB 3/3
04【事業所向け】新型コロナウイルス対応様式
担当課:健康福祉部福祉課
・就労支援事業所における在宅サービス提供の届出書
・就労支援事業所における在宅サービス提供の報告書
01_就労支援事業所における在宅サービス提供の届出書をダウンロード
01_就労支援事業所における在宅サービス提供の届出書
14.6 KB 1/2
02_就労支援事業所における在宅サービス提供の報告書をダウンロード
02_就労支援事業所における在宅サービス提供の報告書
17.8 KB 2/2
【国保(第三者)】事故発生状況報告書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故による傷病届に添付する書類です。
をダウンロード
216.7 KB
【国保(第三者)】人身事故証明書入手不能理由書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故による傷病届に添付する書類です。交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合に必要となります。
をダウンロード
185 KB
【国保(第三者)】念書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故による傷病届に添付する書類です。
をダウンロード
101.5 KB
【国保(第三者)】第三者行為による傷病届
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故など第三者の加害行為による傷病で治療を受けるときの届出書です。添付書類がありますので、まずご連絡ください。
第三者行為による傷病届をダウンロード
第三者行為による傷病届
109 KB
【国保(第三者)】誓約書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故による傷病届に添付する書類です。加害者に記入してもらう書類になります。
をダウンロード
88.9 KB
【国保(第三者)覚書様式】事故発生状況報告書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※損害保険会社様等が使用する専用様式です※
交通事故による傷病届に添付する書類です。
【覚書様式】事故発生状況報告書をダウンロード
【覚書様式】事故発生状況報告書
48.5 KB

66 件のうち 1 件目から 10 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1