ページの先頭です。 ▼メニューを飛ばして本文へ

▼ページ本文はここから

様式集(健康・福祉の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
介護保険(介護予防)特定福祉用具購入
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
特定福祉用具を購入した場合の保険給付費の支給申請書
をダウンロード
175.8 KB
介護保険(住所地特例)施設入所・退所連絡票(事業所向け)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
住所地特例対象施設を入・退所した時に須坂市に提出する届出書です。
この連絡票は、住所地特例の適用の有無にかかわらず、すべての入・退所について須坂市へ(保険者へも)提出してください。
入所・退所 連絡票をダウンロード
入所・退所 連絡票
18.3 KB
介護給付費過誤返戻依頼書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
同月過誤処理…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月を同月にすることで、過誤による返還額と請求による支払額を相殺し、差額調整します。
通常過誤…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月が異なるため、過誤による返還額が発生する月と再請求による支払い額が発生する月が別になります。
過誤返戻依頼票(1件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(1件の場合)
39.5 KB 1/4
過誤返戻依頼票(1件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(1件の場合)
100.9 KB 2/4
過誤返戻依頼票(複数件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(複数件の場合)
27.6 KB 3/4
過誤返戻依頼票(複数件の場合)をダウンロード
過誤返戻依頼票(複数件の場合)
194.2 KB 4/4
住宅改修費支援事業手数料請求書(介護支援事業所向け)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
居宅・予防介護支援の提供を受けていない要介護者等に対して「住宅改修が必要な理由書」を作成するなどの住宅改修費支援事業を行った場合に、手数料を請求するときに使用する様式です。
理由書作成手数料請求関係一式をダウンロード
理由書作成手数料請求関係一式
315.6 KB
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付事業
担当課:健康福祉部健康づくり課
小児慢性特定疾病医療費支給認定を受け、在宅療養している児童等に対し、車いすや特殊寝台等の日常生活用具を給付します。
※身体障害者手帳・療育手帳・精神福祉手帳をお持ちの方は障害福祉事業からの給付が優先されます。
給付申請書をダウンロード
給付申請書
87.9 KB 1/2
別表第1をダウンロード
別表第1
125.6 KB 2/2
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
認定を受けた方が介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)の作成が必要です。

ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容(作成依頼事業者など)に変更があった場合には届出が必要です。
※マイナンバー(個人番号)対応様式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)
77 KB 1/4
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)
16.2 KB 2/4
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(PDF)をダウンロード
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(PDF)
110 KB 3/4
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(Word)をダウンロード
小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護用(Word)
33.5 KB 4/4
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険のサービスを利用されていた方が、居宅(介護予防)サービス計画の作成依頼を終了する場合はすみやかに提出してください。
※マイナンバー(個人番号)対応様式
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(PDF)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(PDF)
71.5 KB 1/2
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(Excel)をダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(終了)届出書(Excel)
16 KB 2/2
新・地域見守り安心ネットワーク様式集
担当課:健康福祉部福祉課
新・地域見守り安心ネットワークの様式です。
要配慮者台帳(様式第1号)をダウンロード
要配慮者台帳(様式第1号)
93 KB 1/4
新・地域見守り安心ネットワーク組織表(様式第2号)をダウンロード
新・地域見守り安心ネットワーク組織表(様式第2号)
76 KB 2/4
登録不要者報告書(様式第3号)をダウンロード
登録不要者報告書(様式第3号)
44.5 KB 3/4
新・地域見守り安心ネットワークチラシをダウンロード
新・地域見守り安心ネットワークチラシ
149.8 KB 4/4
第三者行為の届出様式
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
交通事故等の第三者行為が原因で介護サービスを利用したときに届出をするための書類です。
・第三者行為による傷病届
・事故状況発生報告書
・交通事故証明書※
・念書
・誓約書
※交通事故証明書が取得できないときは「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。
介護保険第三者行為届出書類一式をダウンロード
介護保険第三者行為届出書類一式
572.8 KB
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
利用者のサービス利用票及び利用票別表の写しを添付してください。
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書をダウンロード
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
120.8 KB 1/2
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書をダウンロード
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
17.7 KB 2/2

76 件のうち 61 件目から 70 件目まで表示しています。

<<   | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   >>

このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1