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様式集(健康・福祉の検索結果)

件名
担当課
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【養育医療】未熟児養育医療給付制度のご案内
担当課:健康福祉部健康づくり課
母子保健法第20条に基づき、身体の発育が未熟なまま生まれ、指定医療機関の医師の判断により、入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を最長1歳の誕生日の前々日まで、公費により一部負担する制度です。
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【養育医療】須坂市養育医療券再交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
医療券を紛失または、汚損したときに再交付を受ける場合に提出してください。
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【養育医療】須坂市養育医療意見書
担当課:健康福祉部健康づくり課
須坂市養育医療給付申請書に添付する医師の意見書です。
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【養育医療】須坂市養育医療給付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
養育医療費の給付を受けるための申請書です。
須坂市養育医療給付申請書をダウンロード
須坂市養育医療給付申請書
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【記入例】須坂市養育医療給付申請書をダウンロード
【記入例】須坂市養育医療給付申請書
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【養育医療】須坂市養育医療給付継続協議書
担当課:健康福祉部健康づくり課
養育医療券の有効期限を過ぎて継続する場合の協議書です。
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予防接種委任状
担当課:健康福祉部健康づくり課
定期の予防接種で保護者が同伴できない場合は、委任状が必要です
予防接種委任状【Word形式】をダウンロード
予防接種委任状【Word形式】
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予防接種委任状【PDF形式】をダウンロード
予防接種委任状【PDF形式】
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介護保険の住宅改修
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
工事前に提出する書類と、工事完了後に提出する書類があります。
必ず「住宅改修の手引き」をご覧いただき、提出書類をご確認ください。

※工事前に提出の「住宅改修が必要な理由書」はケアマネジャーが作成する書類です。ケアマネジャーがいない場合は地域包括支援センターへご相談ください。
地域包括支援センター(電話:026-245-4566)

【必読】住宅改修の手引きをダウンロード
【必読】住宅改修の手引き
1.9 MB 1/2
介護保険住宅改修関係書類一式をダウンロード
介護保険住宅改修関係書類一式
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介護保険被保険者証等交付・再交付申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険に関する証書の再交付を受けるために必要な申請書です。窓口で交付を受ける際は、委任状の添付が必要な場合があります。申請書に記載の注意事項をご確認ください。
再交付できる証書:被保険者証、資格者証、負担割合証、負担限度額認定証、社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書をダウンロード
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書
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委任状をダウンロード
委任状
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介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険の要介護等の認定申請(新規・更新)
※マイナンバー(個人番号)対応様式
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54.2 KB
介護保険負担限度額認定申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請書です。(令和3年8月分~)
※マイナンバー(個人番号)対応様式
介護保険負担限度額認定申請書類一式をダウンロード
介護保険負担限度額認定申請書類一式
1.2 MB

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1