様式集（健康・福祉の検索結果）
| 件名 担当課 |
内容 | ダウンロード |
| 【養育医療】未熟児養育医療給付制度のご案内 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
母子保健法第20条に基づき、身体の発育が未熟なまま生まれ、指定医療機関の医師の判断により、入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を最長1歳の誕生日の前々日まで、公費により一部負担する制度です。 |
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| 【養育医療】須坂市養育医療券再交付申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
医療券を紛失または、汚損したときに再交付を受ける場合に提出してください。 |
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| 【養育医療】須坂市養育医療意見書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
須坂市養育医療給付申請書に添付する医師の意見書です。 |
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| 【養育医療】須坂市養育医療給付申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
養育医療費の給付を受けるための申請書です。 |
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| 【養育医療】須坂市養育医療給付継続協議書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
養育医療券の有効期限を過ぎて継続する場合の協議書です。 |
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| 予防接種委任状 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
定期の予防接種で保護者が同伴できない場合は、委任状が必要です |
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| 介護保険の住宅改修 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
工事前に提出する書類と、工事完了後に提出する書類があります。
必ず「住宅改修の手引き」をご覧いただき、提出書類をご確認ください。 ※工事前に提出の「住宅改修が必要な理由書」はケアマネジャーが作成する書類です。ケアマネジャーがいない場合は地域包括支援センターへご相談ください。 地域包括支援センター（電話：026-245-4566） |
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| 介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険に関する証書の再交付を受けるために必要な申請書です。窓口で交付を受ける際は、委任状の添付が必要な場合があります。申請書に記載の注意事項をご確認ください。
再交付できる証書：被保険者証、資格者証、負担割合証、負担限度額認定証、社会福祉法人等利用者負担軽減確認証 |
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| 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新） 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険の要介護等の認定申請（新規・更新）
※マイナンバー（個人番号）対応様式 |
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| 介護保険負担限度額認定申請書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請書です。（令和３年８月分～）
※マイナンバー（個人番号）対応様式 |
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