様式集（健康・福祉の検索結果）
| 件名 担当課 |
内容 | ダウンロード |
| 【後期高齢】食事療養差額支給申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったとき。 |
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| 【後期高齢】高額療養費支給申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
１ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき
※高額療養費の該当になった方は、広域連合から申請書をお送りします。 ※一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。 ※申請者と振込先の口座名義人が違うときは委任状（裏面）の提出もお願いします。 |
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| 【後期高齢（第三者）】事故発生状況報告書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。 |
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| 【後期高齢（第三者）】念書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
※被害届に添付する書類です。
※念書は、被害者が記入します。 |
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| 【後期高齢（第三者）】第三者の行為による傷病届書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
交通事故などで第三者から傷害を受けたとき。 |
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| 【後期高齢（第三者）】誓約書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。 |
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| 【福祉医療】須坂市福祉医療費受給者証交付申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
福祉医療費受給者証の新規交付申請書
申請には、保険証、預金通帳、障害者等の方はそれを証明する手帳等が必要になります。 |
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| 【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金受給者変更等届出書・受給者証再交付申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
住所・氏名・加入医療保険・振込口座の変更、受給者証の再交付の申請書
申請には、本人確認ができるものが必要になります。（※保険証の変更には新しい保険証を御持参ください。） |
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| 【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金支給申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
県外での受診があったとき、医療機関で受給者証の提示をしなかったときは、こちらの申請書にご記入いただき、窓口にて申請出来ます。
お手続きには受給対象者の受給者証・受診されたときの領収書が必要になります。 |
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| 【養育医療】世帯調書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
須坂市養育医療給付申請書に添付する調書です。 |
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