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様式集(健康・福祉の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
【後期高齢】食事療養差額支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったとき。
食事療養差額支給申請書をダウンロード
食事療養差額支給申請書
143.4 KB 2/2
【後期高齢】高額療養費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき
※高額療養費の該当になった方は、広域連合から申請書をお送りします。
※一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。
※申請者と振込先の口座名義人が違うときは委任状(裏面)の提出もお願いします。
高額療養費支給申請書をダウンロード
高額療養費支給申請書
152.7 KB 2/2
【後期高齢(第三者)】事故発生状況報告書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。
事故発生状況報告書をダウンロード
事故発生状況報告書
133.9 KB 2/3
【記入例】事故発生状況報告書をダウンロード
【記入例】事故発生状況報告書
180.9 KB 3/3
【後期高齢(第三者)】念書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※念書は、被害者が記入します。
念書をダウンロード
念書
96.1 KB 2/3
【記入例】念書をダウンロード
【記入例】念書
121.5 KB 3/3
【後期高齢(第三者)】第三者の行為による傷病届書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故などで第三者から傷害を受けたとき。
第三者の行為による傷病届をダウンロード
第三者の行為による傷病届
121.1 KB 2/3
【記入例】第三者の行為による傷病届をダウンロード
【記入例】第三者の行為による傷病届
176 KB 3/3
【後期高齢(第三者)】誓約書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。
誓約書をダウンロード
誓約書
99 KB 2/3
【記入例】誓約書をダウンロード
【記入例】誓約書
129.9 KB 3/3
【福祉医療】須坂市福祉医療費受給者証交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
福祉医療費受給者証の新規交付申請書
申請には、保険証、預金通帳、障害者等の方はそれを証明する手帳等が必要になります。
をダウンロード
231 KB
【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金受給者変更等届出書・受給者証再交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
住所・氏名・加入医療保険・振込口座の変更、受給者証の再交付の申請書
申請には、本人確認ができるものが必要になります。(※保険証の変更には新しい保険証を御持参ください。)
をダウンロード
99 KB 2/2
【福祉医療】須坂市福祉医療費給付金支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
県外での受診があったとき、医療機関で受給者証の提示をしなかったときは、こちらの申請書にご記入いただき、窓口にて申請出来ます。
お手続きには受給対象者の受給者証・受診されたときの領収書が必要になります。
をダウンロード
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【養育医療】世帯調書
担当課:健康福祉部健康づくり課
須坂市養育医療給付申請書に添付する調書です。
世帯調書をダウンロード
世帯調書
79.2 KB 1/2
【記入例】世帯調書をダウンロード
【記入例】世帯調書
124.9 KB 2/2

76 件のうち 41 件目から 50 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1