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様式集(健康・福祉の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
【国保】国民健康保険療養費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
医療費をいったん全額支払った場合の払い戻しの申請書です。内容によって添付書類が異なりますので確認をお願いします。
国民健康保険療養費支給申請書をダウンロード
国民健康保険療養費支給申請書
116.1 KB
【国保】国民健康保険移送費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
医師の指示により、やむを得ず病人の移送に費用がかかったときの申請書です。申請書のほか、領収書が必要となります。
国民健康保険移送費支給申請書をダウンロード
国民健康保険移送費支給申請書
243.9 KB
【国保】国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
高額な外来診療時や入院時に医療機関に提示すると、自己負担限度額までの支払いになる認定証の申請書です。所得区分によっては、食事代も減額されます。
限度額適用・標準負担額減額認定申請書をダウンロード
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
231.4 KB
【国保】国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
所得区分が市民税非課税世帯・低所得者2・低所得者1の方で、入院時の食事代を標準負担額以上支払った場合の払い戻しの申請書です。申請には医療機関に支払った領収書の提示が必要となります。
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書をダウンロード
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書
110.6 KB
【国保】国民健康保険高額療養費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
医療費が自己負担限度額を超えた場合の払い戻しの申請書です。申請には医療機関に支払った領収書の提示が必要となります。
国民健康保険高額療養費支給申請書をダウンロード
国民健康保険高額療養費支給申請書
102.3 KB
【国保】委任状
担当課:健康福祉部健康づくり課
代理人が国民健康保険に関する各種手続きをする場合は委任状が必要です。手続きの際に代理人の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)の提示が必要になります。
委任状をダウンロード
委任状
76.8 KB
【国保】特定疾病認定申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群を患っている方が、特定疾病認定を受ける場合に提出してください。
特定疾病認定申請書をダウンロード
特定疾病認定申請書
227.4 KB
【国保】被保険者証・高齢受給者証再交付申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
保険証をなくしたときや、汚れて使えなくなったときなどは再交付の手続きが必要です。手続きの際に本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)の提示が必要になります。
被保険者証・高齢受給者証再交付申請書をダウンロード
被保険者証・高齢受給者証再交付申請書
180.4 KB
【国保】須坂市国民健康保険葬祭費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
葬祭費の申請書です。申請者は喪主の方になります。
葬祭費支給申請書をダウンロード
葬祭費支給申請書
204.8 KB
【後期高齢】委任状
担当課:健康福祉部健康づくり課
支給申請書の申請者と、振込先の口座名義人が違うとき。
※申請書の裏面に印刷していただいても構いません。
委任状をダウンロード
委任状
81.4 KB

76 件のうち 21 件目から 30 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1