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様式集(介護保険の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
第三者行為の届出様式
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
交通事故等の第三者行為が原因で介護サービスを利用したときに届出をするための書類です。
・第三者行為による傷病届
・事故状況発生報告書
・交通事故証明書※
・念書
・誓約書
※交通事故証明書が取得できないときは「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。
介護保険第三者行為届出書類一式をダウンロード
介護保険第三者行為届出書類一式
572.8 KB
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
利用者のサービス利用票及び利用票別表の写しを添付してください。
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書をダウンロード
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
120.8 KB 1/2
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書をダウンロード
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況報告書
17.7 KB 2/2
軽度者に対する福祉用具貸与関係書類(ケアマネジャー向け)
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
軽度者に対する福祉用具貸与については一定の要件を満たす場合は保険給付の対象となります。
必ず「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」をご覧いただき、貸与までの流れ及び提出書類についてご確認ください。

【必読】軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについてをダウンロード
【必読】軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて
405.6 KB 1/2
軽度者に対する福祉用具貸与 書類一式をダウンロード
軽度者に対する福祉用具貸与 書類一式
1.5 MB 2/2
須坂市介護事故報告書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
介護保険施設等における事故報告書
介護事故報告書をダウンロード
介護事故報告書
778.8 KB 1/2
介護事故報告書をダウンロード
介護事故報告書
66 KB 2/2
須坂市記録情報提供申請書
担当課:健康福祉部高齢者福祉課
ケアマネジャーやサービス事業所が、ケアプラン作成のために必要があるときに受け持ちの方の認定にかかわる資料(調査内容・主治医意見書の内容)を情報提供して欲しいときに申請します。
申請時、対象者本人または代理人の承諾を得ているものに限ります。また、主治医意見書については、記載した医師の同意も得ているものに限定します。
記録情報提供申請書(PDF)をダウンロード
記録情報提供申請書(PDF)
111.5 KB 1/2
[入所用]記録情報提供申請書(PDF)をダウンロード
[入所用]記録情報提供申請書(PDF)
88.5 KB 2/2

15 件のうち 11 件目から 15 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1