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様式集(後期高齢者医療の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
【後期高齢】食事療養差額支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったとき。
食事療養差額支給申請書をダウンロード
食事療養差額支給申請書
127.7 KB
【後期高齢】高額療養費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき
※高額療養費の該当になった方は、広域連合から申請書をお送りします。
※一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。
高額療養費支給申請書をダウンロード
高額療養費支給申請書
97.6 KB 2/2
【後期高齢(第三者)】事故発生状況報告書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。
事故発生状況報告書をダウンロード
事故発生状況報告書
27.4 KB
【後期高齢(第三者)】念書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※念書書は、被害者が記入します。
念書をダウンロード
念書
26.3 KB
【後期高齢(第三者)】第三者の行為による被害届書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故などで第三者から傷害を受けたとき。
第三者の行為による被害届書をダウンロード
第三者の行為による被害届書
31.9 KB
【後期高齢(第三者)】誓約書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。
誓約書をダウンロード
誓約書
25.8 KB

16 件のうち 11 件目から 16 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1