様式集（後期高齢者医療の検索結果）
| 件名 担当課 |
内容 | ダウンロード |
| 【後期高齢】食事療養差額支給申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったとき。 |  |
| 【後期高齢】高額療養費支給申請書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
１ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき
※高額療養費の該当になった方は、広域連合から申請書をお送りします。 ※一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。 |
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| 【後期高齢（第三者）】事故発生状況報告書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。 |
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| 【後期高齢（第三者）】念書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
※被害届に添付する書類です。
※念書書は、被害者が記入します。 |
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| 【後期高齢（第三者）】第三者の行為による被害届書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
交通事故などで第三者から傷害を受けたとき。 | |
| 【後期高齢（第三者）】誓約書 担当課：健康福祉部健康づくり課 |
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。 |
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