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様式集(後期高齢者医療の検索結果)

件名
担当課
内容 ダウンロード
【後期高齢】障害認定申請書・障害認定申請撤回届出書
担当課:健康福祉部健康づくり課
65歳以上75歳未満の一定の障害をお持ちの方が後期高齢者医療制度に加入する場合、障害認定申請を撤回する場合に提出してください。
障害認定申請書・障害認定申請撤回届書をダウンロード
障害認定申請書・障害認定申請撤回届書
88.6 KB
【後期高齢】食事療養差額支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったとき。
食事療養差額支給申請書をダウンロード
食事療養差額支給申請書
143.4 KB 2/2
【後期高齢】高額療養費支給申請書
担当課:健康福祉部健康づくり課
1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき
※高額療養費の該当になった方は、広域連合から申請書をお送りします。
※一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。
※申請者と振込先の口座名義人が違うときは委任状(裏面)の提出もお願いします。
高額療養費支給申請書をダウンロード
高額療養費支給申請書
152.7 KB 2/2
【後期高齢(第三者)】事故発生状況報告書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。
事故発生状況報告書をダウンロード
事故発生状況報告書
133.9 KB 2/3
【記入例】事故発生状況報告書をダウンロード
【記入例】事故発生状況報告書
180.9 KB 3/3
【後期高齢(第三者)】念書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※念書は、被害者が記入します。
念書をダウンロード
念書
96.1 KB 2/3
【記入例】念書をダウンロード
【記入例】念書
121.5 KB 3/3
【後期高齢(第三者)】第三者の行為による傷病届書
担当課:健康福祉部健康づくり課
交通事故などで第三者から傷害を受けたとき。
第三者の行為による傷病届をダウンロード
第三者の行為による傷病届
121.1 KB 2/3
【記入例】第三者の行為による傷病届をダウンロード
【記入例】第三者の行為による傷病届
176 KB 3/3
【後期高齢(第三者)】誓約書
担当課:健康福祉部健康づくり課
※被害届に添付する書類です。
※誓約書は、加害者が記入します。
誓約書をダウンロード
誓約書
99 KB 2/3
【記入例】誓約書をダウンロード
【記入例】誓約書
129.9 KB 3/3

17 件のうち 11 件目から 17 件目まで表示しています。

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このページに関するお問い合わせ先

総務部 政策推進課
TEL:026-248-9017
FAX:026-246-0750
所在地:長野県須坂市大字須坂1528番地の1