様式集（介護保険の検索結果）
| 件名 担当課 |
内容 | ダウンロード |
| 介護保険の住宅改修 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
工事前に提出する書類と、工事完了後に提出する書類があります。
必ず「住宅改修の手引き」をご覧いただき、提出書類をご確認ください。 ※工事前に提出の「住宅改修が必要な理由書」はケアマネジャーが作成する書類です。ケアマネジャーがいない場合は地域包括支援センターへご相談ください。 地域包括支援センター（電話：026-245-4566） |
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| 介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険に関する証書の再交付を受けるために必要な申請書です。窓口で交付を受ける際は、委任状の添付が必要な場合があります。申請書に記載の注意事項をご確認ください。
再交付できる証書：被保険者証、資格者証、負担割合証、負担限度額認定証、社会福祉法人等利用者負担軽減確認証 |
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| 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新） 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険の要介護等の認定申請（新規・更新）
※マイナンバー（個人番号）対応様式 |
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| 介護保険負担限度額認定申請書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険の食費・居住費(滞在費)の負担限度額の認定申請書です。（令和３年８月分～）
※マイナンバー（個人番号）対応様式 |
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| 介護保険（介護予防）特定福祉用具購入 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
特定福祉用具を購入した場合の保険給付費の支給申請書 | |
| 介護保険（住所地特例）施設入所・退所連絡票（事業所向け） 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
住所地特例対象施設を入・退所した時に須坂市に提出する届出書です。
この連絡票は、住所地特例の適用の有無にかかわらず、すべての入・退所について須坂市へ（保険者へも）提出してください。 |
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| 介護給付費過誤返戻依頼書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
同月過誤処理…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月を同月にすることで、過誤による返還額と請求による支払額を相殺し、差額調整します。
通常過誤…過誤申し立て情報の処理月とサービス事業所等から再提出される請求明細情報の処理月が異なるため、過誤による返還額が発生する月と再請求による支払い額が発生する月が別になります。 |
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| 住宅改修費支援事業手数料請求書（介護支援事業所向け） 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
居宅・予防介護支援の提供を受けていない要介護者等に対して「住宅改修が必要な理由書」を作成するなどの住宅改修費支援事業を行った場合に、手数料を請求するときに使用する様式です。 | |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
認定を受けた方が介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン（居宅サービス計画）の作成が必要です。
ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー（介護支援専門員）に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容（作成依頼事業者など）に変更があった場合には届出が必要です。 ※マイナンバー（個人番号）対応様式 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（終了）届出書 担当課：健康福祉部高齢者福祉課 |
介護保険のサービスを利用されていた方が、居宅（介護予防）サービス計画の作成依頼を終了する場合はすみやかに提出してください。
※マイナンバー（個人番号）対応様式 |
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