医療費が高額になったとき(高額療養費)
医療費の自己負担額（一部負担金）が高額になった場合、医療機関等へ支払った後、申請して認められると自己負担額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。
自己負担限度額は、診療月が1月〜7月は前々年の収入、8月〜12月は前年の収入を基に判定します。（自己負担限度額の切り替えは毎年8月に行われます。）
【申請に必要なもの】
- 保険証
- 申請書
- 世帯主のはんこ
- 領収書
- 口座番号のわかるもの（ゆうちょ銀行口座への振込は、振込用の「店名・預金種目・口座番号」が別に必要となります）
【払い戻しの時期】
医療機関からの診療報酬明細書を確認した後になりますので、通常、診療を受けた月から3か月後に支給となります。
下記リンクをクリックしてそれぞれの項目をご覧ください。
5．高額な外来診療を受診する場合・入院する場合（限度額適用認定証）
1．70歳未満の人の場合
計算の条件
- 暦月ごとの計算（月の1日〜末日まで）
- 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
- 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
- 旧総合病院の場合は診療科ごとに計算（平成22年3月診療分まで）
差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外になります。食事代については下記項目をご覧下さい。
自己負担限度額（月額）
| 区分 | 限度額 |
|---|---|
一般 |
80,100円＋（医療費の総額−267,000円）×1% |
上位所得者 ※注1 |
150,000円＋（医療費の総額−500,000円）×1% |
市民税非課税世帯 ※注2 |
35,400円 |
| ※注1 上位所得者 | … |
同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険者の基礎控除後の所得の合計額が600万円を越える人。また、所得の申告がないと、上位所得者として扱います。 |
| ※注2 市民税非課税世帯 | … |
同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険被保険者が市民税非課税の人。 |
一般・上位所得者の人は「限度額適用認定証」、市民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請ができます。詳しくは下記項目をご覧下さい。
5．高額な外来診療を受診する場合・入院する場合（限度額適用認定証）
高額療養費の支給を年4回以上受けたとき
過去12か月間（1年間）に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が申請により支給されます。
|
 |
世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき
同一世帯で1か月につき21,000円以上の自己負担額が複数あり、
それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
| 【例】 一般国民健康保険加入者の太郎さん一家の場合
1か月の自己負担額がそれぞれ、
まず、陽子さんは21,000円を超えないので対象外となります。
1 合算の自己負担限度額は、 80,100円＋（350,000円−267,000円）×0.01=80,930円 2 払い戻される合算の高額療養費は、105,000円-80,930円=24,070円 となります |
2．70歳以上75歳未満の人の医療費が高額となった場合
外来（個人単位）と世帯単位（入院・外来）を別々に考えます。
差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外になります。食事代については下記項目をご覧下さい。
自己負担限度額(月額）
区分 |
外来(個人単位)の限度額 |
世帯単位の限度額 入院＋外来 |
|---|---|---|
一般 |
12,000円 |
44,400円 |
現役並み所得者※注1 |
44,400円 |
80,100円＋(医療費の総額−267,000円)×1% |
低所得者2※注2 |
8,000円 |
24,600円 |
低所得者1※注3 |
8,000円 |
15,000円 |
| ※注1 現役並み所得者 | … |
同一世帯に市民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人。（収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であれば、申請により「一般」の区分と同様になります） |
| ※注2 低所得者2 | … |
市民税非課税の世帯に属する人。（低所得者1以外の人） |
| ※注3 低所得者1 | … |
市民税非課税の世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたとき0円となる人。 |
低所得者1・2の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請ができます。詳しくは下記項目をご覧下さい。
5．高額な外来診察を受診する場合・入院する場合（限度額適用認定証）
高額療養費の計算方法
下記の1→2→3の順番で計算します。
| 1 外来の場合
個人の暦月ごとすべての自己負担額を合算して自己負担額を超えた分が高額療養費となります。 |
↓
| 2 入院の場合
所得区分が低所得者2、低所得者1の人は世帯単位の限度額（入院＋外来）を超えた分が高額療養費となります。 所得区分が一般、現役並み所得者の人は世帯単位の限度額（入院＋外来）を超える支払いはありません。 |
↓
| 3 世帯単位(入院及び外来の場合)
同一世帯で70歳以上の人の、個々の外来を合算した自己負担額(1で外来の限度額を超えた分は除く)と個々の入院の自己負担額（上記2で入院の限度額を超えた分は除く）を合計し、それが世帯単位の限度額を超えた分が高額療養費となります。 |
↓
申請により高額療養費として支給されます。
現役並み所得者は世帯単位の高額療養費が過去12か月に4回以上あった場合、自己負担限度額は44,400円になります。 |
75歳到達月の場合は、こちらをご覧下さい。
3．75歳到達月の自己負担限度額
月の途中で75歳に到達した場合、国民健康保険と後期高齢者医療制度のそれぞれで自己負担限度額が計算され、自己負担限度額が2倍になっていましたが、平成21年1月からそれぞれの医療保険で、本来の額の2分の1ずつを限度額とする特例が設けられました。
次に該当する方についても同様となります。
- 社会保険等の被保険者などが75歳到達により、その扶養者が国民健康保険に加入した場合
- 国民健康保険組合の組合員が75歳到達により組合員資格を喪失し、その組合員以外の被保険者が国民健康保険に加入した場合
また、平成20年4月から12月までに75歳に到達した方も同様の取扱いとなります。対象になる方には、平成21年度に支給予定となります。
区分 |
外来（個人単位） |
入院＋外来(個人単位） |
|---|---|---|
一般 |
6，000円 |
22200円 |
現役並み所得者 |
22,200円 |
（※注）40,050円＋（医療費の総額−133,500円）×1% |
低所得者2 |
4,000円 |
12,300円 |
低所得者1 |
4,000円 |
7,500円 |
（※注）現役並み所得者は世帯単位の高額療養費が過去12か月に4回以上あった場合は、22,200円となります。
世帯単位の高額療養費はこちらをご覧ください。
4．70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算する場合
70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、合算することができます。この場合の計算方法は次のとおりです。
(1) |
70歳以上75歳未満の自己負担限度額をまず計算します。 |
(2) |
上記で計算した金額に70歳未満の人の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加えて、70歳未満の人の自己負担限度額を適用して計算します。 |
5．高額な外来診療を受診する場合・入院する場合（限度額適用認定証）
高額な外来診療を受診する場合・入院する場合、事前に申請することにより、「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。申請した月の初日から対象となります。医療機関に提示することにより、医療費が自己負担限度額までの支払いとなります。
70歳以上の方は、所得区分が低所得者1・2の方のみ申請できます。市民税非課税世帯または低所得者1・2の方は入院時に係る食事代も減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付となります。
所得区分については高額療養費の項目をご覧下さい。
「限度額適用認定証」の有効期限
「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限は毎年7月末日です。引き続き必要な方は、再度申請してください。
【申請に必要なもの】
- 保険証
- 申請書
- 世帯主のはんこ
※国民健康保険税を滞納している世帯の方には交付できない場合があります。
【受付場所】
健康づくり課 窓口4番
6．入院時の食事代
入院したときの食事代は、下表の標準負担額を自己負担します。
| 区分 | 標準負担額（1食あたり） | |
|---|---|---|
一般（下記以外の人） |
260円 |
|
市民税非課税世帯又は低所得者2 |
90日（※注1）までの入院 |
210円 |
90日を越える入院 |
160円 |
|
低所得者1 |
100円 |
|
（※注1）過去12か月の入院日数
療養病床（※注2）に入院したときの食費・居住費
65歳以上の人が療養病床に入院したときの食費と居住費は、下表の標準負担額を自己負担します。
（※注2）主として長期にわたり療養を必要とする患者を収容するための病床ですが、療養病床に該当するかどうかは、入院先の医療機関にご確認ください。
所得区分 |
食費（1食あたり） |
居住費（1日あたり） |
|---|---|---|
一般（下記以外の人） |
460円（※注3） |
320円 |
市民税非課税世帯 低所得者2 |
210円 |
320円 |
低所得者1 |
130円 |
320円 |
（※注3）一部医療機関では420円の場合があります。
市民税非課税世帯、低所得者2、低所得者1の人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。医療機関に提示しなかった場合は、申請により差額分を支給します。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」については、下記をご覧ください。
所得区分は、下記の自己負担限度額をご覧ください。
【申請に必要なもの】
- 保険証
- 申請書
- 世帯主のはんこ
- 口座番号のわかるもの（ゆうちょ銀行口座への振込は、振込用の「店名・預金種目・口座番号」が別に必要となります）
7．高額医療・高額介護合算制度
同一世帯において、8月から翌年7月までの1年間の国民健康保険と介護保険による自己負担額の合計（高額療養費として払い戻された額、保険診療外の費用や入院中の食事療養標準負担額等は除く）が、高額医療・高額介護合算療養費限度額を超える場合、申請により超えた額が支給されます。
詳しくは下記リンク先をご覧下さい。
8．特定の病気で長期治療を要するとき
厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全など）の方は、国民健康保険で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担額が、医療機関ごと、入院・外来ごとに1か月10,000円（人工透析を必要とする慢性腎不全で70歳未満の上位所得者については、自己負担額が20,000円）となります。
申請には医師の証明等が必要となりますので、国民健康保険の窓口（市役所1階健康づくり課 窓口4番）にお問い合わせください。
