いきいきすざか
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高額医療・高額介護合算制度について

みなさんが医療や介護に支払った金額がそれぞれ自己負担限度額を超えたとき、超えた分の額が支給される制度があります(医療では「高額療養費」、介護では「高額介護サービス費」)。
更にその自己負担を軽減する目的で、平成20年4月に「高額医療・高額介護合算制度」が設けられました。年額で限度額が設けられ、限度額を超えた分は、申請して認められると後から支給されます。
みなさんの負担を軽減し、安心して医療や介護のサービスを利用できる制度です。

 

合算制度イメージ

支給の対象になる方

下記(1)、(2)ともに該当になる方が対象になります。

 

(1)毎年8月1日~翌年7月31日までの1年間で医療保険と介護保険の両方に自己負担額がある世帯(※注1)

※注1 同一世帯内であっても、計算は対象年度の末日(7月31日)に加入している保険(国民健康保険、後期高齢者医療制度、社会保険など)ごと別々に計算します。下記Aさん世帯例をごらんください。

 

【Aさん世帯例】

対象年度の末日(7月31日)に加入している保険
・Aさん(世帯主)、国民健康保険加入
・Bさん(Aさん妻)、国民健康保険加入
・Cさん(Aさんの父)、後期高齢者医療制度加入
・Dさん(Aさんの母)、後期高齢者医療制度加入
・Eさん(Aさん家の長男)、国民健康保険加入
・Fさん(Aさん家の次男)、社会保険加入

 

上記世帯でBさん、Dさん、Fさんがそれぞれ介護保険を使用した場合は、下記のように医療費および介護費を合算します。

 

・Aさん、Bさん、Eさんの医療費・介護費を合算(国民健康保険加入分)
※図の青枠 → 国民健康保険に申請

 

・Cさん、Dさんの医療費・介護費を合算(後期高齢者医療制度加入分)
※図の赤枠 → 後期高齢者医療制度に申請

 

・Fさん分を申請(社会保険加入分)
※図の緑枠 → 社会保険に申請

 

保険制度ごとの合算イメージ

 

 

(2)上記(1)に該当する世帯で、医療費と介護費の自己負担額の合算が自己負担限度額(下表参照)に500円を加えた額以上の場合、申請すると支給されます。

8月1日から翌年7月31日

世帯の年間での自己負担限度額
所得区分(※注2) 後期高齢者医療制度+介護保険 国民健康保険(社会保険など)+介護保険
(世帯内の70歳から74歳)
国民健康保険(社会保険など)+介護保険
(70歳未満含む世帯)
現役並み所得者
(上位所得者)
67万円
67万円
126万円
一般
56万円
56万円
67万円
低所得者
(市民税非課税世帯)
2
31万円
31万円
34万円
1
19万円(※注3)
19万円(※注3)

※注2 所得区分については高額療養費のページをご覧下さい(国民健康保険の場合)。
※注3 低所得者1で複数の介護保険受給者がいる世帯の場合は、限度額が41万円(31万円)となります。

まとめ

【支給対象になる場合】

1年間の医療費(※注5)の総額(保険適用分のみ)
1年間の高額療養費の総支給額
1年間で負担した医療費(医療費の自己負担額)

※注5 70歳未満の方の医療費は、高額療養費の計算条件と同じ。1ヶ月21,000円以上の自己負担分のみ合算対象。
詳しくは高額療養費のページ「70歳未満の人の計算の条件」をご覧下さい。

 

1年間の介護費の総額(保険適用分のみ)

1年間の高額介護サービス費の総支給額

1年間で負担した介護費(介護費の自己負担額)

 

【自己負担額を合算】

1年間で負担した医療費(医療費の自己負担額)
1年間で負担した介護費(介護費の自己負担額)

自己負担限度額(上記表参照)に500円を加えた額

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申請時の注意点

  • 対象期間中に、医療保険の異動があった世帯員がいる場合は、異動前の医療保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けた後、申請してください。
  • 対象期間中に、須坂市介護保険以外の介護保険の利用があった場合、その介護保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けた後、申請してください。
  • 申請から支給まで4か月程度を要します。
  • 福祉医療受給者が高額医療・高額介護合算制度による支給を受けた場合、すでに支払い済みの福祉医療費の返還をお願いする場合があります。
  • 請求権の消滅時効の期間は、基準日(基準日とみなされる日を含む)の翌日を起算日として、2年となります。

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申請場所

介護保険受給者が7月31日時点で、どの医療保険にご加入しているかにより、申請場所が異なります。詳しくは下記リンク先をご覧下さい。

 

1.介護保険受給者が国民健康保険の場合

2.介護保険受給者が後期高齢者医療制度の場合

3.介護保険受給者が社会保険などの場合

1.介護保険受給者が国民健康保険の場合

◆申請場所

市役所4番窓口(健康づくり課)

 

◆支給申請時に必要な持ち物

  • 世帯主のはんこ
  • 口座番号の分かるもの
  • 医療保険の自己負担額証明書(対象期間中に、他の医療保険から須坂市国民健康保険に異動した世帯員がいる場合)
  • 介護保険の自己負担額証明書(対象期間中に、他の介護保険から須坂市介護保険に異動した世帯員がいる場合)

 

◆須坂市国民健康保険の自己負担額証明書の申請時に必要な持ち物
  (須坂市国民健康保険から他の医療保険に異動した世帯員がいる場合)

  • 世帯主のはんこ
  • 口座番号の分かるもの

 

◆申請の流れ

(1) 対象期間(8月1日から7月31日)中に須坂市国民健康保険以外の医療保険に加入していた場合、加入していた医療保険者に、「自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
(2) (1)の申請書を受けた医療保険者から「自己負担額証明書」が交付されます。
※介護保険に異動があった場合は、介護保険者からの自己負担額証明書の交付も必要です。
(3) 世帯主は、(2)の自己負担額証明書がある場合は添付して、須坂市国民健康保険【市役所4番窓口】で支給申請を行います。
(4) 須坂市国民健康保険より、介護保険と、他の医療保険に申請があった旨を伝えます。
(5) 須坂市国民健康保険、介護保険、他の医療保険で給付額をあん分し、支給されます。

 

申請の流れイメージ(国民健康保険の場合)

2.介護保険受給者が後期高齢者医療制度の場合

◆申請場所

市役所5番窓口(健康づくり課)

 

◆支給申請時に必要な持ち物

  • 後期高齢者医療制度加入者のはんこ
  • 口座番号の分かるもの
  • 医療保険の自己負担額証明書(対象期間中に、他の医療保険または県外の後期高齢者医療から長野県の後期高齢者医療に異動した世帯員がいる場合)
  • 介護保険の自己負担額証明書(対象期間中に、他の介護保険から須坂市介護保険に異動した世帯員がいる場合)

 

◆後期高齢者医療制度の自己負担額証明書の申請時に必要な持ち物
 (後期高齢者医療から他の医療保険や、他県の後期高齢者医療に異動した世帯員がいる場合)

  • 後期高齢者医療制度に加入していた方のはんこ
  • 口座番号の分かるもの

 

◆申請の流れ

(1) 対象期間(8月1日から翌年7月31日)中に、後期高齢者医療以外の医療保険に加入していた場合、加入していた医療保険者に、「自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
(2) (1)の申請書を受けた医療保険者から「自己負担額証明書」が交付されます。
※介護保険に異動があった場合は、介護保険者からの自己負担額証明書の交付も必要です。
(3) 後期高齢者医療制度加入者は、(2)の自己負担額証明書がある場合は添付して、後期高齢者医療【市役所5番窓口】で支給申請を行います。
(4) 後期高齢者医療より、介護保険と、他の医療保険に申請があった旨を伝えます。
(5) 後期高齢者医療、介護保険、他の医療保険で給付額をあん分し、支給されます。

 

申請の流れイメージ(後期高齢者医療の場合)

3.介護保険受給者が社会保険などの場合

市役所9番窓口(高齢者福祉課)で介護保険の「自己負担額証明書」の交付申請をし、受領後(後日交付となります)、社会保険などにて支給申請をしてください。

 

◆介護保険の自己負担額証明書に必要な持ち物

  • 介護保険受給者のはんこ
  • 口座番号のわかるもの

 

※申請の方法など詳細は、お勤めの会社などにご確認ください。

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